Por Jesús Sainz
Según la “Comisión Ciudadana por la Verdad en las Residencias de Madrid ” la…
…gestión de Ayuso en las residencias madrileñas vulneró el derecho a la vida: “No fueron decisiones improvisadas, sino perfectamente conscientes”. Cometió “una denegación del deber de socorro, que es un delito tipificado en el Código Penal español”.
Creación e Informe de la Comisión
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A petición de familiares de personas fallecidas durante la pandemia del COVID-19 en las residencias dependientes de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM), agrupados en las plataformas Marea de Residencias y Verdad y Justicia en las Residencias de Madrid, el 13 de abril de 2023 se constituyó la Comisión Ciudadana por la Verdad en las Residencias de Madrid.
Los miembros de la Comisión fueron un magistrado emérito del Tribunal Supremo; un profesor de Derecho Constitucional de la Universidad de Valencia; una profesora de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Montreal; un miembro del Panel de Expertos de la Comisión Europea en políticas sanitarias; una profesora asociada de Sociología en la Universidad de Zaragoza; un abogado profesor de la Universidad Carlos III; y una escritora.
La finalidad de la Comisión era investigar la muerte de 7.291 ancianos que fallecieron en residencias dependientes del Gobierno de Ayuso y los que se denegó atención sanitaria por orden de su Consejería de Sanidad. El proceso de recopilación de información culminó en septiembre del 2023. La Comisión obtuvo el testimonio de residentes, familiares, trabajadores, periodistas, miembros de organizaciones sociales y representantes públicos que vivieron lo sucedido personalmente o lo investigaron. A partir de la información recogida se elaboró el siguiente Informe.
Informe de la Comisión Ciudadana por la Verdad en las Residencias de Madrid (publicado el 15 de marzo de 2024)
El Informe condena sobre la gestión sanitaria del Gobierno de Ayuso:
“Podemos estimar que, en las residencias de la Comunidad Autónoma, al reducir drásticamente las derivaciones a hospitales, sin haber medicalizado las residencias, murieron en marzo y abril de 2020 miles de personas cuya muerte podía haberse evitado con una atención sanitaria adecuada, atención a la que los residentes tenían igual derecho que el resto de la ciudadanía.” (Pág. 85)
El Informe utiliza datos oficiales del Gobierno de Ayuso; informes de organizaciones civiles e institucionales; artículos académicos; declaraciones de familiares, supervivientes, trabajadores, y testigos en la comisión de investigación de la Asamblea de Madrid; declaraciones judiciales de Carlos Mur (responsable de coordinación sanitaria de la Comunidad), e información obtenida por los abogados José Luis González del Moral y Carlos Vila, quienes estudiaron 400 querellas denunciando la muerte de los ancianos.
Exceso de mortalidad en Madrid
“En relación con las regiones de la Unión Europea, la Comunidad de Madrid es la región que tuvo un mayor exceso de mortalidad en 2020, en relación al periodo 2016-2019.” (Tabla 1)
La mortalidad en las residencias de ancianos de la CAM duplicó la media de las demás comunidades autónomas españolas. (Fig. 1)
Si Madrid hubiera tenido una mortalidad similar a las otras Autonomías, el número de ancianos que hubieran fallecido se estima en 2.529, es decir unos 4.700 ancianos podrían haber salvado la vida. (Pág. 17)
Otra dato que apoya la afirmación previa: “La cifra de fallecidos en residencias se multiplicó por seis en comparación con el mismo periodo de años anteriores, mientras que en los hospitales se multiplicó solo por dos”. Es decir, si el Gobierno de Ayuso no hubiera prohibido su traslado a hospitales, hubieran muerto tres veces menos ancianos. Unos 2.400 en lugar de 7.291. (Pág. 130)
“Todos los datos recopilados muestran que en las residencias de la Comunidad de Madrid murieron en marzo y abril de 2020 miles de personas cuya muerte podía haberse evitado con una prevención y una atención sanitaria adecuada; atención a la que los residentes tenían igual derecho que el resto de la ciudadanía. Esa falta de prevención y de atención fue consecuencia de decisiones políticas y de gestión discriminatorias respecto a la asignación y organización de los recursos sanitarios disponibles.” (Pág. 130)
Desinterés de la Fiscalía de Madrid por investigar las muertes.
Una de las razones para la formación de la Comisión ha sido la falta de interés de la Fiscalía madrileña por investigar la muerte de los 7.291 ancianos que no recibieron la atención sanitaria que exigen la Ley y la Constitución española.
En 2020, Pladigmare (Plataforma por la Dignidad de las Personas Mayores en las Residencias) presentó 59 denuncias ante la Fiscalía por hechos ocurridos en residencias de Madrid donde la mortalidad fue especialmente alta. En 39 casos se incoaron diligencias pre-procesales civiles, todas ellas archivadas. De los otros 20 asuntos, en los que se abrieron diligencias de investigación penal, 16 se archivaron sin ni siquiera haber llamado a los familiares denunciantes para que pudieran declarar o aportar pruebas. La Fiscalía sólo ha llevado a los tribunales dos denuncias, que afectan a la residencia pública Adolfo Suárez y el centro de Orpea en Carabanchel, mientras que en otros dos casos el Ministerio Público dejó de investigar porque ya estaban abiertos procedimientos penales en los juzgados, por lo ocurrido en Orpea Valdemarín y DomusVi Usera.
El hecho de que, en la inmensa mayoría de las denuncias, la Fiscalía no realizase la más mínima investigación da una idea del escaso interés mostrado por el Ministerio Público para esclarecer los hechos. Una pasividad que es evidente por el hecho de no haber llamado a declarar a los familiares de las víctimas. Algo que incumple la normativa del Ministerio Público y la legislación europea:
El art. 11.2 de la Ley 4/2015 del Estatuto de la víctima del delito (LEVO), reconoce a todas las víctimas el derecho “a comparecer ante las autoridades encargadas de la investigación para aportarles las fuentes de prueba y la información que estimen relevante para el esclarecimiento de los hechos”, puesto que, como declara el Considerando 34 de la Directiva 2010/21/UE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 25 de octubre de 2012, “[n]o se puede hacer justicia si no se permite a las víctimas explicar las circunstancias del delito y aportar pruebas de forma comprensible para las autoridades competentes”. Los familiares se consideran “víctimas indirectas”.
El Ministerio Público arguye que no citó a declarar a los familiares para hacerles un favor al evitar que se tengan que enfrentar de nuevo a la situación traumática que vivieron:
“ En su día se decidió no citar a los familiares en la mayoría de las diligencias de investigación por un lado, para evitar la revictimización y, por otro, por la situación sanitaria que hacía aconsejable el menor contacto social posible ”.
La verdad es la contraria. Familiares de víctimas han denunciado reiteradamente que no se han investigado los hechos y, en el caso de los comparecientes ante la Comisión de la Verdad, afirmaron unánimemente que era la primera vez que podían contar su historia y que alguien les escuchaba. Una fuente adicional de dolor para las víctimas es no ser escuchadas. Y, en todo caso, el Ministerio Público no se puede arrogar la decisión de desposeer a las víctimas de un derecho del que son titulares. Les correspondería a ellas decidir si no quieren ir a declarar. (Pág. 107)
No se ha completado una investigación de los hechos desde las instituciones políticas. La Comisión de Investigación de la Asamblea de Madrid constituida el 6 de junio de 2020 realizó ocho sesiones y quedó en suspenso por la convocatoria de elecciones anticipadas el 4 de mayo de 2021. Posteriormente, la mayoría del Partido Popular y Vox negó la reapertura de la Comisión. Esta posición ha revelado la nula voluntad de transparencia por parte del Gobierno autonómico; una opacidad que se reitera en la negativa constante de las autoridades de dar la información que los familiares le solicitan.
Pero no solo se bloqueó la re-instauración de la Comisión de investigación, sino que por parte de importantes altos responsables políticos del Gobierno madrileño se han realizado afirmaciones de una falta de respeto inaceptable contra quienes reclamaban dicha Comisión: “los familiares ya han superado” la tragedia, detrás de la Comisión “sólo existe un interés electoral” (vicepresidente Ossorio), o “investigar lo sucedido es ahondar en un dolor innecesario” (presidenta Díaz Ayuso).
Por su parte, el Ministerio Fiscal no ha realizado una investigación diligente, rigurosa y efectiva. Es revelador que la Fiscalía de Madrid nunca haya interrogado a Alberto Reyero, a pesar de haber sido consejero de la CAM y responsable de las residencias, y de que publicó un libro ,“Morirán de forma indigna”, en el que aporta informaciones claves para entender lo que ocurrió con las residencias de Madrid en los meses de marzo y abril de 2020; a pesar de que él mismo siempre se ha declarado dispuesto a aportar su testimonio; y a pesar de que es un testigo de primer nivel porque se sentaba en el Consejo de Gobierno de la Comunidad de Madrid cuando ocurrieron los hechos.
El Ministerio Público no ha tomado declaración a personas (directores de residencias, responsables de patronales) que públicamente han denunciado la imposibilidad de las residencias de acceder a recursos sanitarios. Sirva como ejemplo lo que ocurrió con las dos querellas presentadas por familiares de 29 residentes fallecidos en centros de Leganés. La fiscal del caso, abierto en el Juzgado de Instrucción 5 de Leganés, pidió cerrar la investigación en un escrito de apenas tres folios de extensión y en el que se obvia por completo el elemento central que denuncian los familiares: que los mayores que caían enfermos no eran trasladados a los hospitales por orden del Protocolo de no derivación de la Consejería de Sanidad. (Pág. 109)
La Fiscalía ha argumentado, en el procedimiento 486/2021 ante el Tribunal Superior de Justicia de Madrid, que los familiares no han realizado un trabajo de investigación, cuando es el trabajo que le corresponde realizar a la propia Fiscalía. Un argumento falsario porque los familiares no tienen capacidad de acceder a la mayoría de las pruebas y los fiscales sí. Además, es hipócrita que la Fiscalía ponga en duda la aplicación del Protocolo de no derivación cuando el propio firmante del Protocolo, Carlos Mur, lo ha reconocido ante los juzgados. Lo cierto es que, de forma generalizada, la Fiscalía archivó diligencias de investigación o solicitó el sobreseimiento de causas judiciales apoyándose en la falta de pruebas aportadas por los familiares. Sin embargo, los estándares internacionales de protección de derechos humanos establecen que la Fiscalía debe ser proactiva en su investigación y no limitarse a la denuncia de los familiares.
La CAM gastó 180 millones en un edificio pero ignoró las residencias
“El ejecutivo autonómico tomó la decisión de construir un hospital para enfermos leves y abandonar la protección de la salud de quienes vivían en residencias. Con el personal sanitario que se envió a IFEMA se podían haber medicalizado más de 1.000 camas en residencias”. A este centro solamente se trasladaron 23 pacientes leves desde residencias, y, en el periodo de funcionamiento de IFEMA, “fallecieron 5.000 personas en residencias sin recibir atención médica”.
Esta decisión “supuso una discriminación en el derecho a la atención sanitaria y una vulneración del derecho a la vida, que con seguridad aceleró el deterioro de la salud de muchos residentes y su desenlace fatal. La denegación del deber de socorro que se deduce de este comportamiento es un delito tipificado en el Código Penal español”.
“El hecho determinante de la no derivación al hospital era encontrarse viviendo en una residencia y no disponer de un seguro privado. Si disponía de él, “podía ir directamente desde la residencia a un hospital privado”.
Posteriormente, la CAM construyó un edificio para uso sanitario, el Zendal, que costó unos 180 millones de euros (casi el cuádruple de lo presupuestado). Los contratos para su construcción fueron concedidos a dedo y sin ningún control. Estrategia que favorece el pago de comisiones ilegales a políticos y su círculo cercano.
Como publicamos en El Pollo Urbano, los datos muestran que el gasto de construcción del Zendal era innecesario:
“Según la memoria publicada por el Servicio Madrileño de Salud, correspondiente a 2018, había un total de 14.334 camas instaladas de las que solo eran funcionales 12.565. Es decir, en Madrid había 1.769 camas hospitalarias disponibles pero que no estaban funcionando por falta de personal (más camas que la capacidad máxima del Zendal estimada en 1056). El sindicato de enfermería SATSE informó de que “hay espacios sanitarios en hospitales como Infanta Leonor (Vallecas), Infanta Sofía (S.S. Reyes), Parla, Henares (Coslada), que disponen de la posibilidad de ampliar camas y UCIs ya que tienen zonas cerradas sin habilitar. Serían espacios que perdurarían en el tiempo y solo necesitarían, para su puesta en marcha, de una pequeña obra y contratación del personal necesario para su funcionamiento”.
Muchos profesionales sanitarios se preguntaron por qué no usar el Ifema (el Palacio Municipal dedicado a ferias y congresos con 30.000 m2 de superficie) o rehabilitar hospitales públicos: “¿por qué gastar ese dinero en sustituirlo, en lugar de rehabilitar los hospitales públicos de Madrid, pagar mejores sueldos a los profesionales, contratar personal sanitario, rastrear infectados o aumentar recursos en atención primaria y secundaria? ¿Por qué no se han abierto y puesto en funcionamiento plazas vacías que hay en otros centros?”
Es decir, lo que hacía falta era contratar más personal sanitario y no construir un edificio sin personal. La diferencia es que contratar personal no propicia comisiones ilegales y el ladrillo sí.
Conclusiones del Informe
Primera. En los meses de marzo y abril de 2020 se produjo una sobre-mortalidad en las residencias que pudo y debió haberse evitado. Todos los datos recopilados muestran que en las residencias de la Comunidad de Madrid murieron en marzo y abril de 2020 miles de personas cuya muerte podía haberse evitado con una prevención y una atención sanitaria adecuada.
Segunda. Los recursos sociales y sanitarios eran insuficientes cuando se declaró la pandemia. Desde entonces la situación no se ha corregido.
Tercera. La respuesta del Gobierno de la Comunidad de Madrid al inicio de la pandemia fue inadecuada. Entre enero y febrero de 2020 la Comunidad de Madrid (su Dirección General de Salud Pública) debió adoptar medidas de prevención y control en las residencias, y no lo hizo. No se adoptaron medidas generalizadas de prevención y formación, así como de investigación de brotes, en las residencias. No se activó la vigilancia epidemiológica.
Cuarta. La comunicación entre residentes y familiares, así como la información a los familiares, fue inadecuada. A los familiares no se les permitía ni entrar en las residencias.
Quinta. El Gobierno de la Comunidad de Madrid no medicalizó las residencias en marzo y abril de 2020. En marzo y abril de 2020, cuando se restringieron las derivaciones de pacientes de las residencias a los hospitales, la Comunidad de Madrid no había dotado a dichas residencias de personal sanitario, medios y organización suficientes para una atención adecuada (equivalente a la hospitalaria), tal y como se le había requerido por el Tribunal Superior de Justicia de Madrid.
Sexta. El Gobierno de la Comunidad de Madrid restringió drásticamente las derivaciones de pacientes desde las residencias a los hospitales, utilizando criterios discriminatorios (por lugar de residencia, discapacidad física o deterioro cognitivo). Dicha decisión, sin haber previamente medicalizado las residencias, supuso una discriminación en el derecho a la atención sanitaria y una vulneración del derecho a la vida, que con seguridad aceleró el deterioro de la salud de muchos residentes y su desenlace fatal. La denegación del deber de socorro que se deduce de este comportamiento es un delito tipificado en el Código Penal español.
Séptima. El Gobierno de la Comunidad de Madrid no utilizó los medios alternativos existentes para ofrecer atención sanitaria a los pacientes de las residencias.
Octava. El sufrimiento y la muerte evitable de miles de personas mayores que vivían en residencias fue consecuencia de unas decisiones planificadas y conscientes de discriminación en la atención.
No estamos ante decisiones improvisadas por la situación crítica que había provocado la pandemia, sino ante decisiones perfectamente conscientes, planificadas y mantenidas en el tiempo, a pesar de la elevada mortalidad en las residencias de ancianos que las acompañaba. Decidir tratamientos como los aplicados en función de agrupamientos comporta una transgresión clínica grave, pues la regla es que únicamente deben indicarse en función de decisiones individualizadas.
Novena. Se han vulnerado gravemente derechos fundamentales de las personas residentes y de sus familiares. Hubo una vulneración colectiva e individualizada a las personas residentes de su derecho a la igualdad de trato y a no ser discriminadas por circunstancias personales como la edad, la discapacidad, la falta de movilidad o la morbilidad; en realidad por la circunstancia de vivir en una residencia.
Décima. Se ha vulnerado el derecho a la verdad. No se ha investigado debidamente lo que ocurrió. No se han establecido ni responsabilidades ni reparaciones justas. Durante la investigación promovida desde esta Comisión se citó a prestar testimonio a numerosas autoridades políticas y sanitarias, así como a … los geriatras de hospital. Ninguna de estas personas prestó su colaboración para ayudarnos a saber la verdad.
El Informe finaliza con una llamada de “atención a todas las autoridades públicas y a todas las entidades privadas, así como a toda la ciudadanía, para que seamos conscientes de esta realidad y sus terribles efectos, realidad algo menos invisible tras la crisis sanitaria de la COVID-19, pero vigente y tenaz. Y por ello insta a las instituciones a adoptar medidas de todo tipo, cada una en su marco de trabajo y competencias, para impulsar un cambio radical en el modo en el que la sociedad piensa y actúa respecto de las personas mayores.”
Es decir, considera que en España los ancianos son percibidos como una carga, y que las instituciones, como el caso del Gobierno de Ayuso, toman medidas que dificultan o impiden su supervivencia.
